Estudo IMPACT*
A remoção cirúrgica de partes não funcionais do pulmão de alguns pacientes com enfisema severo demonstrou benefício funcional clínico e de sobrevida no estudo NETT (NEJM, 2003). No entanto, também foi evidenciada a associação da cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP) com mortalidade em 90 dias de 7,9% chegando a 28,6% nos pacientes de alto risco. Complicações sérias não letais como fuga aérea prolongada de 59% tornaram este tratamento um procedimento cirúrgico ocasional.
Desde 2001, múltiplos procedimentos menos invasivos com intenção de reproduzir os ganhos funcionais da CRVP têm sido testados. A válvula unidirecional é certamente a técnica mais estudada com cerca de 12.000 pacientes tratados ao redor do mundo, em especial na Europa.
A válvula unidirecional endobrônquica (EBV) é um dispositivo implantado em segmentos brônquicos através de endoscópio flexível permitindo que ar e secreções possam sair porem não entrar nestas regiões. Inicialmente utilizando critério de heterogeneidade (lobo alvo mais afetado) houve evolução para a definição da maior importância do aumento da resistência da ventilação colateral interlobar como critério de seleção e da estratégia de exclusão lobar (todos segmentos do lobo alvo ocluídos).
Assim, a redução endoscópica de volume pulmonar permite melhora da dispneia, da qualidade de vida e aumento da capacidade de exercício e de sobrevida. Modernamente uma combinação de avaliação não invasiva da integridade da cissura e da medida direta da ventilação interlobar usando um sistema (ChartisTM) com cateter de medida pressão/fluxo pode-se selecionar adequadamente paciente candidatos.
Cinco ensaios randomizados VENT-EUA (NEJM, 2010), Euro-VENT (ERJ, 2012), BeLieVeR-HIFI (Lancet, 2015), STELVIO (NEJM, 2015) e IMPACT (AJRCCM, 2016), trouxeram este procedimento a ser uma opção de tratamento para pacientes com doença avançada não responsivos a terapia médica convencional conforme recomendação divulgada na última edição do GOLD 2017 como evidência B.
Nesta publicação do American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine de 01 de novembro de 2016, Valipour A e colegas, demonstram em um ensaio multicêntrico randomizado que o benefício do tratamento endoscópico com válvulas pode ser estendido aos pacientes com enfisema de distribuição homogênea. Foram randomizados 93 pacientes com ausência de ventilação colateral (ChartisTM) em dois grupos (1) EBV exclusão lobar ou (2) tratamento médico usual. O desenho deste estudo estabeleceu ainda que deveria haver homogeneidade pela avaliação cintilográfica do pulmão direito em relação ao esquerdo. Pacientes selecionados apresentavam Volume Residual de 275%.
Em 90 dias a diferença de VEF1 entre os grupos foi de 17,0% (p= 0.0002) acompanhado de melhora na capacidade de exercício, escore de dispneia e na qualidade de vida. Em relação aos principais eventos adversos, o pneumotórax ocorreu em 25.6% porém sem mortalidade. Sendo um procedimento reversível, caso seja necessário o implante de dreno torácico e não haja correção da fuga aérea, o procedimento pode ser revertido parcial ou totalmente.
Há consenso que este procedimento deve ser realizado em centros multidisciplinares e preferencialmente mediante protocolo e com registro nacional ou internacional.
Dr. Hugo Goulart de Oliveira PhD
Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da UFRGS
Membro do Serviço de Pneumologia e Chefe da Unidade de Endoscopia Respiratória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Dr Amarilio Viera de Macedo Neto
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFRGS
Presidente do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
*estudo publicado em novembro/2016 no site da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.